Nowe zgłoszenie

Dane polisy/ubezpieczonego

Numer Polisy/Numer seryjny z Certyfikatu

Imię zgłaszającego

Nazwisko zgłaszającego

Czy jest Pan/Pani właścicielem polisy

Tak

Nie

Numer telefonu kontaktowego

Adres mailowy

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na otrzymywanie korespondencji w sprawie likwidacji szkody, w tym decyzji odszkodowawczej, drogą mailową?

Tak

Nie

Dane sprzętu

Marka urządzenia

Model urządzenia

Okoliczności szkody/awarii

Data zaistnienia szkody

Podaj objawy usterki / opisz widoczne uszkodzenia:

Podaj szczegółowy opis, krok po kroku, jak doszło do powstania uszkodzenia, jakie zdarzenie, kto lub co je spowodowało:

Załącznik - zdjęcia/kopia dokumentówu

Załączniki

* Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam również, iż jestem świadom odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych okoliczności w celu wyłudzenia świadczenia ubezpieczeniowego (art. 286 par. 1 K.K.) jak również za celowe spowodowanie zdarzenia będącego podstawą wypłaty odszkodowania z ubezpieczenia (art. 298 par, 1 K.K.).

Jednocześnie informujemy, że wraz ze zgłoszeniem szkody zgodnie z zawartą umową ubezpieczenia Ubezpieczony upoważnia Centrum Autoryzacji Szkód firmy WAGAS S.A do zlecenia wykonania przez punkt naprawczy diagnostyki i naprawy uszkodzonego sprzętu oraz wypłaty odszkodowania bezpośrednio punktowi po dokonaniu naprawy. Wysłanie formularza stanowi jednocześnie upoważnienie w tym zakresie* Oświadczenie wymagane do zgłoszenia szkody