Zgłoszenie szkody

Numer polisy

Imię i nazwisko zgłaszającego

Czy jest Pan/Pani właścicielem polisy

Tak

Nie

Numer telefonu kontaktowego

Adres mailowy

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na otrzymywanie korespondencji w sprawie likwidacji szkody, w tym decyzji odszkodowawczej, drogą mailową?

Tak

Nie

Marka urządzenia

Model urządzenia

Data zaistnienia szkody

Podaj szczegółowy opis, krok po kroku, jak doszło do powstania uszkodzenia, jakie zdarzenie, kto lub co je spowodowało:

Załączniki

Oświadczenia

Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam również, iż jestem świadom odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych okoliczności w celu wyłudzenia świadczenia ubezpieczeniowego (art. 286 par. 1 K.K.) jak również za celowe spowodowanie zdarzenia będącego podstawą wypłaty odszkodowania z ubezpieczenia (art. 298 par, 1 K.K.).

* Oświadczenie wymagane do zgłoszenia szkody

Zapis zgłoszenia

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości czy niejasności, prosimy o kontakt z naszą infolinią 22 670 96 55, czynną od poniedziałku do piątku w godzinach 9 – 17.