Zgłoszenie szkody
Numer polisy
Imię i nazwisko zgłaszającego
Czy jest Pan/Pani właścicielem polisy
Tak
Nie
Numer telefonu kontaktowego
Adres mailowy
Czy wyraża Pan/Pani zgodę na otrzymywanie korespondencji w sprawie likwidacji szkody, w tym decyzji odszkodowawczej, drogą mailową?
Tak
Nie
Marka urządzenia
Model urządzenia
Data zaistnienia szkody
Podaj szczegółowy opis, krok po kroku, jak doszło do powstania uszkodzenia, jakie zdarzenie, kto lub co je spowodowało:
Załączniki
Oświadczenia
*
Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam również, iż jestem świadom odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych okoliczności w celu wyłudzenia świadczenia ubezpieczeniowego (art. 286 par. 1 K.K.) jak również za celowe spowodowanie zdarzenia będącego podstawą wypłaty odszkodowania z ubezpieczenia (art. 298 par, 1 K.K.).
* Oświadczenie wymagane do zgłoszenia szkody
Zapis zgłoszenia
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości czy niejasności, prosimy o kontakt z naszą infolinią 22 670 96 55, czynną od poniedziałku do piątku w godzinach 9 – 17.
Zapisz zgłoszenie