Nowe zgłoszenie

Formularz zgłoszenia szkody online

Dane polisy/ubezpieczonego

Numer Polisy/Numer seryjny z Certyfikatu

Imię zgłaszającego

Nazwisko zgłaszającego

Czy jest Pan/Pani właścicielem polisy

Tak

Nie

Numer telefonu kontaktowego

Adres mailowy

Czy wyraża Pan/Pani zgodę na otrzymywanie korespondencji w sprawie likwidacji szkody, w tym decyzji odszkodowawczej, drogą mailową?

Tak

Nie

Dane sprzętu

Marka urządzenia

Model urządzenia

Czy urządzenie było kiedykolwiek zalane?

Tak

Nie

Czy urządzenie było wymieniane na gwarancji producenta?

Tak

Nie

Czy urządzenie było uszkodzone z przyczyn zewnętrznych (np. uderzenie, upadek, zalanie)?

Tak

Nie

Okoliczności szkody/awarii

Data zaistnienia szkody

Podaj objawy usterki / opisz widoczne uszkodzenia:

Podaj szczegółowy opis, krok po kroku, jak doszło do powstania uszkodzenia, jakie zdarzenie, kto lub co je spowodowało:

Załącznik - zdjęcia/kopia dokumentówu

Załączniki

* Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam również, iż jestem świadom odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych okoliczności w celu wyłudzenia świadczenia ubezpieczeniowego (art. 286 par. 1 K.K.) jak również za celowe spowodowanie zdarzenia będącego podstawą wypłaty odszkodowania z ubezpieczenia (art. 298 par, 1 K.K.).

Jednocześnie informujemy, że wraz ze zgłoszeniem szkody zgodnie z zawartą umową ubezpieczenia Ubezpieczony upoważnia Centrum Autoryzacji Szkód firmy WAGAS S.A do zlecenia wykonania przez punkt naprawczy diagnostyki i naprawy uszkodzonego sprzętu oraz wypłaty odszkodowania bezpośrednio punktowi po dokonaniu naprawy. Wysłanie formularza stanowi jednocześnie upoważnienie w tym zakresie* Oświadczenie wymagane do zgłoszenia szkody