Zgłoszenie szkody
Numer polisy
Imię i nazwisko zgłaszającego
Czy jest Pan/Pani właścicielem polisy
Tak
Nie
Numer telefonu kontaktowego
Adres mailowy
Czy wyraża Pan/Pani zgodę na otrzymywanie korespondencji w sprawie likwidacji szkody, w tym decyzji odszkodowawczej, drogą mailową?
Tak
Nie
Marka urządzenia
Model urządzenia
Data zaistnienia szkody
Podaj objawy usterki
Oświadczenia
*
Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam również, iż jestem świadom odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych okoliczności w celu wyłudzenia świadczenia ubezpieczeniowego (art. 286 par. 1 K.K.) jak również za celowe spowodowanie zdarzenia będącego podstawą wypłaty odszkodowania z ubezpieczenia (art. 298 par, 1 K.K.).
* Oświadczenie wymagane do zgłoszenia szkody
Zapis zgłoszenia
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości czy niejasności, prosimy o kontakt z naszą infolinią 22 506 52 25, czynną od poniedziałku do piątku w godzinach 9 – 17.
Zapisz zgłoszenie